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核心诊断:明确写出疾病名称(需符合国际疾病分类 ICD-10 标准),如 “右肺下叶性肺炎”“2 型糖尿病(血糖控制不佳)”“腰椎间盘突出症(L4-L5 节段)”,避免 “感冒”“腰腿疼” 等非规范表述。
医疗建议:根据病情给出具体建议,常见类型包括:
休息建议:如 “建议卧床休息 1 周,避免剧烈活动”“需全休 2 周,期间避免重体力劳动”;
建议:如 “继续口服 XX (剂量 / 频次),1 周后复诊”“建议住院进一步完善检查及”;
特殊建议:如 “暂不适宜从事高空作业 / 驾驶工作”“需专人陪护(因肢体活动障碍)”。
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医学专业性与准确性要求:疾病名称需遵循《国际疾病分类》(ICD-10/ICD-11)或国内医学指南的标准命名,确保不同医疗机构、医师、相关机构(如保险公司、单位、司法部门)能准确理解病情。例如:
正确:“2 型糖尿病(伴周围神经病变)”“腰椎间盘突出症(L4-L5 节段,左侧神经根受压)”
错误:“糖病”“腰突”“坐骨神”(“坐骨神” 多为症状描述,非病因诊断,规范表述应为 “腰椎间盘突出症伴坐骨神”)。
避免歧义与法律风险:简称或俗称可能存